杨某  男  34岁 

疲乏口干半年余伴发现血糖升高半月余

患者长期工作压力较大，睡眠不规律，近半年自觉有疲乏、口干现象，饮水量无明显变化，体重无减轻，无情绪易激动，纳食佳，每餐主食约3两，肉食较多，体重近半年无明显变化。半月前体检时发现血糖升高，空腹血糖8.37mmol/L，甘油三酯3.45mmol/L，一周前在XX医院诊断为2型糖尿病，口服二甲双胍500mg，bid，空腹血糖控制在4-5mmol/L左右，餐后在8mmol/L左右。

既往史  既往体健，半月前体检，B超提示轻度脂肪肝，肝功结果正常，发现甲状腺结节，甲状腺激素结果正常。

家族史  父亲2型糖尿病病史

体型偏胖，体脂分布尚匀称，BMI 27，头发稀疏，面部油脂分泌多，无眼球突出震颤，伸手无震颤。

舌红苔黄，脉弦滑。

患者父亲有糖尿病病史，故患者随着年龄增加糖尿病患病几率逐年增加。

案例特点

特点一：长期压力干扰内分泌系统

本例患者长期工作压力大，皮质醇水平分泌受到影响，往往会影响到甲状腺素的分泌，TSH反复升高，长期反复刺激甲状腺可出现甲状腺结节。在皮质醇和甲状腺素的交替变化中，患者体重逐渐增加，胰岛素抵抗状况加重。

图1 压力引起内分泌紊乱及胰岛素抵抗

特点二：糖脂代谢紊乱

患者糖脂代谢紊乱，血糖升高，血脂升高，消耗小于摄入有关，游离脂肪和内脏脂肪超标，进一步加重胰岛素抵抗。

图2 内分泌紊乱与糖脂代谢异常机制

特点三：肠道菌群紊乱及肝脏生物转化受损

患者每日下午自觉心烦，睡眠不佳，多梦，一方面考虑为皮质醇分泌节律波动导致，一方面考虑为肝脏代谢功能不好，氨基代谢不良。

患者舌苔黄，反应的是肠道菌群失衡，累及口腔菌群。

临床西医方法+中医传统方剂+功能医学相结合干预方案

第一阶段：舒缓情绪压力，改善肠道和肾上腺功能，降低炎症。

我从中医角度考虑患者肺肾阴虚，肝胃郁热，热伤气阴，所以出现口干、疲乏症状，胃热上蒸所以面部头部油脂分泌旺盛，热扰心神，所以睡眠不佳，下午情绪烦乱。

中药以玉女煎合小柴胡加味。暂时仍以二甲双胍250mg，口服，bid治疗，嘱监测血糖。每日口服复合维生素B  1#，Qd

患者第二天发微信，服药后晨起血糖降至3.5mmol/L，将二甲双胍改为250mg，口服，Qd，第三天晨起血糖3.7mmol/L，遂建议患者暂停二甲双胍，单纯以中药治疗。

连续服用8天后复诊，血糖空腹在5-6mmol/L，餐后2h在6mmol/L左右，偶尔进食过量或运动下降，血糖可到9 mmol/L，疲乏感明显减轻，下午烦躁感已无，睡眠好转。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。

第二阶段：患者情绪明显好转，睡眠转佳，所以重点平衡压力，加强改善胰岛素敏感性。

我从中医角度考虑患者郁热清解，但是气阴不足，仍有肝郁。

第二次处方以施今墨降糖对药合小柴胡，连服2周。

患者复诊血糖控制如前，疲乏感进一步减轻，睡眠尚可，但早上5点就觉醒，醒后不能复眠。舌红，苔薄白，脉弦滑。

第三阶段：患者早晨醒得早，说明皮质醇节律仍有问题，仍需继续调整肾上腺功能，合前方修改，调整肾上腺功能，平衡压力，改善胰岛素敏感性。

我从中医角度考虑患者阴分不足，无法收敛阳气，应用补气药物以后，所以睡眠觉醒较早。第三次处方以施今墨降糖对药合小柴胡玉女煎。续服7剂，嘱患者停药后，每日用黄芪、麦冬、山药等熬粥，继续每天服用复合维生素B，监测血糖。

停药后监测血糖，空腹在5-6mmol/L，餐后在7mmol/L左右。

半年后随访，自测血糖空腹波动在4-6mmol/L，餐后在7-9mmol/L，糖化血红蛋白6%。

案例分析：

血糖是维持人体正常生命活动的基础能量来源，从糖原到血糖，从血糖进入三羧酸循环产生能量，中间经过众多的调控机制。其在身体里的水平受多方面的调控。糖尿病患者对于血糖的调节功能受损，胰岛素敏感性下降，而身体里的降糖激素只有胰岛素，升糖激素众多，比较密切的有胰高血糖素、皮质醇、甲状腺素等。当升糖激素作用大过胰岛素的作用的时候，血糖就会升高。可以说，在控制血糖的问题上，胰岛素是四面楚歌。当身体存在炎症的时候，会让血糖升高；当睡眠障碍时，有可能会诱发血糖异常；当患者存在睡眠呼吸暂停综合征的时候，会诱发血糖升高；当患者存在慢性压力的时候，可能诱发血糖异常，包括高血糖和低血糖；患者肝脏解毒功能不佳，容易出现情绪波动，诱发血糖波动；患者罹患精神情绪疾病，可能诱发血糖异常；患者大量进食慢性过敏的食物，可能会导致血糖异常。

我的这个朋友相交多年，我对他的生活环境比较了解，长期的工作生活压力对其一直困扰，本身性格与工作内容有冲突，又难免日常应酬饮酒。情绪压力管理不良，虽然没有具体检测的指标，但是可以想见儿茶酚胺类激素代谢一定有问题。油脂分泌过旺与压力、睾酮分泌失衡、肝脏代谢失衡有关。加上每天进食热量较高，运动不足，内脏脂肪超标，胰岛素抵抗情况逐年加重，最终导致血糖升高。所以在治疗上从中医的治疗上都在调整情绪和睡眠，后续的治疗中施今墨对药证实有降糖的作用，结合调整情绪和睡眠，帮助控制血糖。给予B族维生素一方面考虑患者膳食结构不合理，一方面B族维生素对于改善三羧酸循环，还可以改善肝脏代谢，减轻疲劳感，有助于稳定血糖。

糖尿病患者进行血糖调整，需要根据对血糖有影响的相关因素进行分析，尤其是在基础饮食运动已经开始控制的患者需要注意相关内分泌激素的影响。就生活形态而言，良好的饮食、排泄、睡眠状况的对于患者血糖稳定有很大的帮助。新发糖尿病在接受严格的降糖治疗后，认为有可能降低糖脂毒性，恢复一部分胰岛功能，患者可以在很长时间内摆脱药物。本例患者在短期内血糖得到控制，并且随访半年血糖控制达标，是十分可喜的事情。