编者按：功能医学在美国已被临床医生应用于慢病的干预，本期介绍——马克.休斯顿博士，范德比尔特大学医学院临床医学教授，纳什维尔圣托马斯医院，高血压及血管生物学研究所，医学部主任，他在多年的临床实践中有着丰富的经验以及完善的营养干预方案，本期整理了休斯敦博士关于高血压病的干预方案及要点以供参考，东西方人群存在致病因素的差异，干预方案也不尽相同，希望中国的功能医学医生在临床工作中不断实践，总结出适合国人的慢病干预方案。

 

血管内皮 - 调节血管局部反应：

扩张          ¬®    收缩

生长抑制      ¬®    生长促进

抗血栓形成    ¬®    血栓前体

抗炎          ¬®    促氧化剂

抗氧化剂      ¬®    促炎症

 

重要的平衡因素：血管紧张素II VS一氧化氮

Ø 血管紧张素II（Ang-II）导致：血管收缩性高血压，炎性，增加氧化应激，血管免疫功能障碍，血栓形成，血管动脉粥样化的生成。

Ø 一氧化氮（NO）导致：血管舒张，有抗高血压作用，抗炎，减少氧化应激，减少血管免疫功能障碍和血栓形成，有抗动脉粥样化作用。

 

关键概念：内皮功能障碍（ED）

Ø ED的特征在于血管扩张比血管收缩更占优势。

Ø ED先于内膜增厚和临床动脉粥样硬化几十年出现。

Ø ED与未来的心血管事件（心肌梗死，血管内支架成形术，冠状动脉搭桥术，猝死等）相关。

 

内皮祖细胞（EPC）

Ø 最能预测所有已知的心血管危险因素。

Ø 与高血压及其他心血管疾病风险因素相关。

Ø 高心血管疾病风险患者的EPC数量减少，和/或有EPC早期衰老，相关白细胞端粒长度缩短。

 

治疗目标

Ø 用最佳方法管理好高血压：改善血管健康，优化血管生物结构和功能，减缓血管衰老，并预防或减少随后的心血管事件。

 

高敏C反应蛋白（HsCRP）

Ø HsCRP增加血压，高血压反过来又增加HsCRP（双向风险）。

Ø 注意：HsCRP可以是可变的。

 

血压：持续的风险

Ø 正常理想血压为120/80 mmHg

Ø 血压增加20/10 mmHg，心血管病风险加倍。

Ø 年龄<50-55 舒张压预测风险最佳；年龄> 50-55收缩压预测风险最好。

Ø 脉压（=收缩压-舒张压）比收缩压或舒张压更好的预测风险。

 

关键概念：夜间和日间——“勺型血压”

Ø 清醒时的血压受交感神经控制；睡眠时血压由肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）和交感神经控制。

Ø 区别：“勺型血压”（而夜间睡眠时，血压下降10-20%，称为夜间谷，谷底一般在0-3时） vs“非勺型血压”（而夜间睡眠时，血压下降0-10％）。

Ø 超勺型血压（即夜间血压下降幅度大于或等于白天血压的20%）会增加早晨血压，提升缺血性心血管病风险。

Ø 非勺型血压患者钠排出减少（对利尿剂有响应），增加血小板体积。

Ø 非勺型血压：与心血管病，左室肥厚，慢性心衰，CRF，颈动脉内膜增厚等密切相关，多病灶脑白质病（MFLE）和无症状性脑梗死（SCI）。

Ø 非勺型血压：更常见于钠敏感患者和非裔美国人

 

中央血压（CBP）=升主动脉血压：表示对心脏和脑的压力

Ø 比肱动脉血压更能预测心血管疾病及其死亡率，全因死亡率和左室肥厚等。

Ø 治疗：CCB，ACEI，ARB和α阻滞剂降低CBP。

Ø 治疗：β受体阻滞剂和利尿剂使CBP增加/或不变。

Ø 既往CBP测量需要一个心脏导管测量，目前可以使用无创方法准确估算CBP。

高血压前期风险

Ø 高血压前期（血压120/80 ® 139/89）+ 升高的HsCRP = 中风风险增加。

 

降低心血管病风险：减重

Ø 减肥+运动=降低血压的最有效手段之一。

Ø 其他非药理和药物治疗干预。

Ø 运动：5-7天/周，间隔20分钟，抗阻力训练40分钟，降低血压和降低心血管疾病风险。

 

限盐：针对“某些”患者，不是全部

Ø 51％的高血压患者是“盐敏感”（即限盐可受益）；33％对盐有“抵抗力”。

Ø 高钠摄入消除了血管紧张素-2受体（AT2R）介导的血管舒张作用。

Ø 限盐DSAH-II饮食的高血压患者平均降低-11.5/-6.8 mmHg。

Ø 治疗建议：将钠摄入量减少至1500-2000mg/天。

Ø 每天增加1000mg钠摄入量，全因死亡率增加20％。

 

饮食中的钾

Ø 将膳食钾摄入量提高到每天5克（通过水果和蔬菜）。

Ø 将钠摄入量减少至1500-2000mg/天，使得K/Na比为2.5-3.3/1。

 

镁

Ø 诊断：检测红细胞内的镁。

Ø 干预：摄入500-1000 mg/天的螯合镁（即苹果酸镁）。

Ø 替代方法：牛奶（Mg⁺⁺，K⁺，Ca⁺⁺）降低血压优于单独Mg⁺⁺ 。

 

蛋白

Ø 高蛋白摄入可以降低BP，非动物优于动物蛋白质。

Ø 低蛋白质和低Omega 3摄入量与较高的血压有关。

Ø 建议：1.0-1.5克/公斤/天。

Ø 机制：ACEI，¯交感神经系统（肾上腺素，去甲肾上腺素），利尿，抑制酪氨酸激酶（ERK-MAPK），¯颈动脉内膜增厚，¯超氧化物离子（O2^-），¯醛固酮等。

Ø 水解乳清蛋白具有ACEI活性。

Ø 7天内给予30g/天水解乳清蛋白¯BP11/7mmHg

 

Omega3脂肪酸/单不饱和脂肪酸（MUFA）

Ø 摄入鱼3次/周有助于降低BP（鲱鱼，小口鳕鱼，大西洋鲑鱼，鳟鱼等）。

Ø 评估：Omega 3指数——红细胞膜的DHA，EPAR含量。

Ø 干预：3-4g/天的DHA与EPA，两者比例3:2比例。

Ø 治疗：特级初榨橄榄油（30-40g/天，约3-4茶匙）。

 

大蒜

Ø 10个临床对照试验中发现大蒜的降压作用是剂量依赖性的：可降低血压8.4/7.3 mmHg

Ø 需要10000mg的大蒜素/天，具有显着的降压作用，相当于4瓣蒜或约5g大蒜。

 

海草

Ø 12-24g /天有ACEI活性。

 

维生素C

Ø 治疗：500 mg QD到BID，血清水平维持在100umol/L。

 

维生素D

Ø 高血压患者建议维持范围：血浆浓度水平为55ng/ml，范围为50〜80ng/ml。

Ø 治疗提示：100IU的维生素D3/天，将升高血清水平1ng/ml，坐高至5000IU/天。

 

维生素B6

Ø 5 mg/kg/天（收缩压/舒张压降低14/10 mmHg）。

Ø 200 mg QD（短期可高达500 mg QD）。

 

黑巧克力/可可

Ø 23项试验Meta分析显示：降低血压3.2-4.5/2.0-3.2 mmHg（=适度获益）。

 

咖啡因/咖啡

Ø CYP-1A2基因占咖啡因代谢的95％。

Ø 40％的人对咖啡因是快代谢者，饮用咖啡血压通常降低9mmHg。

Ø 60％的人对咖啡因是慢代谢者：喝完咖啡后血压升高8.1/5.7mmHg持续3小时以上。

Ø 咖啡因消耗总体提升血压4/3 mmHg，影响血压在±12/10mmHg范围。

 

番茄红素

Ø 番茄红素（250mg 天然番茄红素Lyc-O-Mato）提取物降低血压9/7mmHg。

Ø 提升ACEI、CCB、利尿剂的降压作用10/5 mmHg。

 

CoQ10

Ø 适用于：与他汀类药物同用，衰老，疾病，氧化应激，糖尿病和心血管疾病，有氧运动，动脉粥样硬化。

Ø 剂量：200-400mg/天（3-5mg/Kg）增强吸收的纳米颗粒配方。

Ø 降压作用发生在4-12周后。

 

硫辛酸

Ø 作用：抑制NF-KB从细胞质释放和转运到细胞核中。

Ø R-硫辛酸最佳，剂量：100-200 mg/d与生物素2-4mg/d同时服用。

Ø a-硫辛酸600mg 用于糖尿病患者，预防血压增加白介素。

 

精氨酸/牛磺酸

Ø 在慢性心衰患者中精氨酸：增加冠状动脉血流量，减少心绞痛。

Ø 外周动脉疾病中精氨酸：增加外周血流量，减少跛行。

Ø 精氨酸10g/天 ® ¯血压6/5-7mmHg。

Ø 精氨酸食物来源：扁豆、榛子、核桃、花生等。

Ø 牛磺酸：临床用于高血压、高脂血症、心律失常、冠心病、慢性心率衰竭、CHF，动脉硬化性心血管病。

Ø 牛磺酸：6g /天短期应用 ® ¯血压9/4mmHg。

 

碧萝芷

Ø 从海洋松树树皮中提取植物提取物

Ø 200mgQD ® ¯血压7/2mmHg

 

 

白藜芦醇

Ø 250ml常规/或干红葡萄酒降低中央动脉压7.4/5.4mmHg。

Ø 或者白藜芦醇100mg/天。

Ø 阻滞血管紧张素-II，减少hsCRP。

 

绿原酸和绿咖啡豆提取物

Ø 绿原酸36-185mg（平均每日140mg）降低血压5.6/3.9 mmHg。

 

葡萄籽提取物（GSE）

Ø 150-300mgGSE在4周内降低血压11/8 mmHg（p<0.05）。

 

石榴汁

Ø 是天然ACEI，将人体收缩压降低5-12％

Ø 一年内将颈动脉中膜增厚降低30％

Ø 减少oxLDL：60-90％

 

褪黑激素

Ø 所有临床试验显示：夜间服用3-5mg平均降低血压6/3 mmHg。

 

营养素与药物联合应用

Ø 芝麻与β-阻滞剂、利尿剂、硝苯地平

Ø 碧萝芷与ACEI

Ø 番茄红素与各种抗高血压药

Ø 硫辛酸与ACEI

Ø 维生素C与CCB

Ø NAC与精氨酸

Ø 大蒜与ACEI、利尿剂和β受体阻滞剂

Ø CoQ10与ACEI和CCB

 

药物消耗的营养素

Ø 利尿剂：¯钾、镁、磷、钠、氯、叶酸、维生素B6、锌、碘和CoQ10。

Ø 利尿剂：­同型半胱氨酸、钙、葡萄糖、胰岛素抵抗、二型糖尿病和肌酐。

Ø 利尿剂：将10年肾功能不全的发病率提高超过35％。

Ø β受体阻滞剂：¯CoQ10

Ø ACEI和ARB（血管紧张素受体阻断剂）：¯锌

 

关键概念：血浆肾素活性（PRA）

Ø 低肾素性高血压（LRH）：血管内容积增加（体积依赖），PRA <0.65ng/ml/小时；占高血压患者的 30％

Ø 高肾素性高血压（HRH）：血管内容积减少，PRA>0.65ng/ml/小时，占高血压患者的70％

Ø 非常高肾素高血压：血管内容积耗竭，PRA>6.5ng/ml/小时

 

醛固酮/肾素比（ARR）

Ø 最准确的指导药物干预

Ø ARR>80是LRH（低肾素高血压）；>40可能是LRH

Ø ARR<10是HRH（高肾素高血压）

 

治疗低肾素与高肾素高血压

Ø 低肾素高血压（LRH）：使用改善血管内容积的药物和营养素，如：钙通道阻滞剂（CCB），利尿剂，醛固酮受体拮抗剂，α阻断剂。

Ø 高肾素高血压（HRH）：使用肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）或肾素药物和营养素，如：ACEI，血管紧张素受体阻断剂（ARB），直接肾素抑制剂（DRI），β受体阻滞剂（BB），中枢α激动剂（CAA）。

 

营养水平测试/评估高血压反应

Ø 评估淋巴细胞营养水平（活细胞营养，即FIA），改善营养缺乏症，3个月重新评估。

Ø 营养干预可能需要3-6个月才能达到药物治疗的最大效果，但长期降压效果与药物降压作用可能是非常相似！