Mark Houston博士：血脂生理失衡及功能医学营养干预要点

编者按：血脂与动脉粥样硬化的发生、发展有密切关系，因此备受关注。高脂血症在我国很常见，并且有逐年上升的趋势，这与我国人民生活水平明显提高，人们饮食习惯发生改变等原因有密切关系，因此改善“血脂异常”势在必行……本文整理了Houston博士关于血脂异常的治疗要点，以供大家参考。

 

血脂异常与慢性炎症相关：

Ø  血脂引起慢性炎症，免疫功能障碍和血管系统的氧化应激。

Ø  这些血管反应的常见原因：慢性感染和炎症营养摄入量=“代谢和感染引起的内毒素血症”。

 

脂蛋白的功能：

Ø  先天免疫的一部分：分解脂多糖（LPS）和脂磷壁酸。

Ø  由感染诱导的氧化的低密度脂蛋白胆固醇（oxLDL）保护免受内毒素引起的组织损伤。

 

动脉粥样硬化的生理相关因素：

Ø  代谢和感染性内毒素血症诱导动脉粥样硬化。

Ø  oxLDL（感染诱导产生）和LPS协同激活Toll样受体-4（TLR-4）和巨噬细胞。

Ø  oxLDL结合感染源的脂蛋白（LPS）使得巨噬细胞清道夫受体进行吞噬作用，以便清除感染源。

 

与血脂异常和心血管病相关的感染：

布鲁氏菌属，肺炎衣原体，牙龈卟啉单胞菌，幽门螺杆菌，丙型肝炎（慢性）。

 

饮食对于动脉硬化的影响：

1.鸡蛋与动脉硬化

Ø  鸡蛋不会增加男性或女性冠心病、急性心梗或心血管病的死亡风险。

Ø  鸡蛋不改变内皮功能或颈动脉内膜-中膜厚度（IMT），不改变TC/HDL比率或LDL/HDL比率。

Ø  男性中鸡蛋的消耗有降低心血管疾病风险的趋势。

Ø  只有15-25％的人口对膳食胆固醇敏感。

Ø  “高反应者”引起肥胖、糖尿病、二型糖尿病是正常人群的三倍。

2.反式脂肪：

导致以下血脂代谢异常——¯HDL-C 2-3％，­TC8％，­LDL-C 9％，­TG＆VLDL 9％，­TC/HDL比例11％。

3.高脂肪和精制碳水化合物膳食：

增加从肠道吸收细菌产物内毒素血症（­LPS、oxLDL、炎症等）。

 

低密度脂蛋白——动脉硬化的参与者

•     LDL被修饰 ® 炎症，氧化应激，自身免疫功能障碍 ® 动脉粥样硬化

•     TC <140 mg或LDL<60-70 mg干扰下游类固醇的生产。

•     在LDL-C >60mg时，NO产生逐渐减少，内皮功能障碍增加。

 

血脂的关键概念：LDL和HDL含量“mg/dL”与颗粒数的关系，脂蛋白颗粒数与心血管疾病呈正相关。

Ø  检测脂蛋白颗粒数跟踪心血管病风险：LDL-P和HDL-P。

Ø  降脂药物可以减低血脂的浓度“mg/dL”，但不能改变LDL和HDL颗粒数。

Ø  脂蛋白体积问题：体积小的LDL与体积大的LDL比较，每mg/dL颗粒数增加70％。

 

他汀类诱导的肌溶解的治疗：临床上普遍应用他汀类降脂药降低血脂，但他汀类药物易引起肌溶解等并发症，功能医学干预如下。

1.     CoQ10：100-200mg BID将血清水平提升至3ug/dL。

2.    肉碱：2-3g BID

3.    硒：200 ug QD

4.    D-核糖：5g TID

5.    高g/d-生育酚（tocopherols）：400 IU QD

6.    Omega 3脂肪酸：3g/天（DHA和EPA），与平衡的GLA1.5g/天同时服用。

7.    g/d-生育三烯酚（tocotrienols）：200mg QN

8.    肌酸

 

血脂异常相关检测：LDL、载脂蛋白B

Ø  仅仅检测LDL浓度是不够的，直接检测LDL密度以及LDL粒子数更好，许多冠心病和动脉粥样硬化性心血管病患者的LDL-C浓度在正常范围，而小而密的LDL-C升高。

Ø  Apo B是冠心病风险的最佳衡量标准，与LDL颗粒数量高度相关。

 

低密度脂蛋白颗粒数在心血管疾病风险评估中的应用

Ø  LDL颗粒和密度是CVD事件的更好预测因子。

Ø  大的LDL不是致动脉粥样硬化主要因素，而小而密的低密度脂蛋白是大多数致动脉粥样化的主要因素。

Ø  超过900的LDL颗粒数就可致动脉粥样化。

Ø  SNP：rs599839（染色体1p13.3）与冠心病风险和LDL-C产生相关。

 

胆固醇管理

Ø  如果HDL<50 mg/dL，那么LDL颗粒数增长比LDL浓度增长快。

Ø  如果TG>125 mg/dL，那么LDL颗粒数增长比LDL浓度增长快。

Ø  他汀类药物在降低LDL（或APOB）中无效，通常不能增加LDL大小。

 

他汀类药物问题：

Ø  他汀类药物降低LDL-C水平比减少ApoB的百分比作用强。

Ø  他汀类药物改变LDL-C与LDL颗粒数的关系，导致许多患者达到LDL-C mg/dL理想目标，但持续存在大量的致动脉粥样化LDL颗粒（LDL-P）。

 

小而密LDL =最危险

Ø  降低肝脏APO-B/-E受体的结合亲和力。

Ø  对oxLDL的氧化敏感性高。

Ø  容易与巨噬细胞清道夫受体（CD-36，SR-A）结合，被巨噬细胞吞噬。

 

高密度脂蛋白和烟酸

Ø  不增加HDL-颗粒数（HDL-P），只增加HDL，可能没有减低心血管疾病和冠心病的预期临床获益。

Ø  氯贝特（Fibrates，吉非贝齐）­HDL-P由于­HDL，从而减少CHD事件（VA-HIT实验证实）。

Ø  烟酸增加HDL由于增加HDL-P（没有我们想象的那么大的帮助）。

 

HDL：不总是“好胆固醇”

Ø  在炎性病症（代谢综合征、糖尿病等）中，HDL胆固醇可能功能异常。

Ø  功能障碍HDL更可能与HDL高更相关，而不是HDL减低相关。

Ø  他汀类药物减少HDL功能障碍/炎症。

 

HDL功能不全

Ø  他汀类药物和烟酸部分逆转HDL功能障碍。

Ø  恢复抗炎和氧化性质。

 

产生有问题的低密度脂蛋白的10个因素：

1.     MUFA/PUFA（单不饱和脂肪酸/多不饱和脂肪酸）比值

2.    油酸含量

3.    抗氧化剂含量

4.    酚类化合物含量

5.    维生素E含量

6.    LDL的大小（小而密的LDL更易致动脉粥样硬化）

7.    LDL颗粒数

8.    LDL颗粒半衰期

9.    载脂蛋白B糖基化

10.乙酰化载脂蛋白B

 

已经被证实的对心血管有益的营养干预：

Ø  深海鱼油：Omega3脂肪酸

Ø  红曲米：类似于HMG-CoA抑制的他汀类

Ø  纤维素

Ø  烟酸

•    很大获益，1-4g /天。

•    不良反应：高血糖、高尿酸血症、痛风、肝炎、潮红、皮疹、瘙痒、色素沉着过度、高同型半胱氨酸血症、胃炎、消化性溃疡、室上性心动过速和心悸。

•    预防潮红症状：启动低剂量：每周100mg；与食物一起服用，如苹果、苹果汁；避免饮酒；切勿中断治疗；可以加槲皮素200–500mg/天。

•    肌醇六烟酸（IHN）对减少脂质无效。

Ø  绿茶（ECCG）

•    ¯胆固醇吸收和脂肪酸合酶表达，抑制HMG-CoA还原酶。

Ø  生育三烯酚：（Tocotrienols ）维生素E家族

•    增加HMG-CoA还原酶的受控降解。

•    降低HMG-CoA还原酶mRNA的翻译效率。

•    γ/δ生育三烯酚200mg与晚餐同时服用，增加吸收。

Ø  泛酸（维生素B5）

•    剂量：300mg TID或450mg BID与他汀类药物、烟酸和β类药物合用。

 

其他对降脂有益的营养素

无焦糖树脂，大蒜，白藜芦醇，NAC，谷胱甘肽，姜黄素，维生素C，维生素D，石榴，橙汁，柑橘香柠檬，番茄红素，益生菌，黄芩素等。

 

六种天然替代药物

•    烟酸，欧米加3脂肪酸，红酵母米，植物甾醇，石榴，生育三烯酚

饮食建议

•    地中海饮食

 

重点关注：

•    评估全面心血管风险，以确定LDL、HDL和TG等风险因素。

•    检测脂蛋白颗粒确定血脂风险。

•    使用健康饮食方案，如地中海饮食等。

•    科学的运动。

•    减重至理想体重、体重指数、腰围（腰/臀比），和理想的体脂成分。

•    使用具有不同作用机制并被科学证明的功能性营养素，以达到增加或协同减少脂质作用。

•    将降脂药物与营养有机组合，以达到最理想降脂作用。

 

生活方式建议：

Ø  每天10份水果和蔬菜（6份蔬菜和4份水果）

Ø  混合可溶性纤维素10g/天

Ø  饮食调节：地中海饮食等

Ø  运动：60分钟/天；有氧和耐力运动交替。

Ø  保持理想体重、体重指数，腰围和身体组成成分。

Ø  g-/d-生育三烯酚与食物200mg/晚。

Ø  泛硫乙胺：450mg BID

Ø  Omega 3 FA与EPA/DHA以3/2比例4g/天，与GLA（为EPA50%）和γ/δ生育酚500mg合用。

Ø  番茄红素：20mg/天。

Ø  白藜芦醇：250mg/天。

Ø  NAC：500mg/天。

Ø  标准化大蒜素：600mg/天。

Ø  肌肽：500mg/天。

Ø  槲皮素：500mg/天。

Ø  烟酸（烟酸）每天500-3000mg。

Ø  红曲2400-4800mg，晚上与食物同时服用。

Ø  益生菌标准化150亿BID。

Ø  姜黄素：500mg/天。

Ø  绿茶EGCG：每天500 mg BID或60-100盎司绿茶。

Ø  植物甾醇：1.6-3.0g/天

Ø  石榴果汁每天8盎司+一个柠檬汁